Kelime Ata
“Çaresiz dertlere düştüm/Doktor bana bir çare” dizelerinin geçtiği şarkıdaki doktor ile endüstrileşmiş sağlık sektörünün doktoru aynı değil. Neo liberal bakış açısının hâkim olmasıyla hastanın yerini müşterinin aldığı ticarileştirilmiş bir sağlık sektörü var. Randevu bulamayan, bulsa tedavi olamayan, gereksiz tetkik ve tahlillerle cebinden daha fazla ödeme yapmak durumunda kalan milyonlarca hasta ve artık çare olamayan bir sağlık sistemi… Yenidoğan çetesi, bu sistemin hem kurbanı hem de işleyen çarkın bir dişlisi…
Dosyaya bakan savcının tehdit edilmesiyle patlak veren ve kamuoyunda infiale neden olan Yenidoğan çetesi duruşmalarındaki itiraflar ve dosyadaki iddialar, ülkenin kronikleşmiş sağlık sorunlarını can yakıcı biçimde yeniden gündeme getirdi. Dava, 112 Acil Servisi’nden doktor ve hemşirelere oradan ilaç şirketlerine kadar uzanan bir şebekenin, anlaşmalı oldukları hastanelerin yoğun bakım ünitelerine yeni doğan bebeklerin sevkini gerçekleştirerek devleti dolandırdıkları iddiasını kapsıyor.
Davanın duruşmalarında ortaya saçılan bilgiler, yapılan itiraflar, dünyanın en kutsal mesleği kabul edilen hekimlik mesleği hakkında büyük bir güven sarsılması yarattığı gibi çeteleşmeye imkân veren sistemi de tartışmaya açtı. Öyle tepkiler verildi ki, bütün özel hastanelerin devletleştirilmesini, kayyum atanmasını savunanlar dahi oldu.
Çetenin lideri olduğu iddiasıyla yargılanan Doktor Fırat Sarı’nın, verdiği ifadede “Hastane yönetimleri beni sıkıştırıyordu hasta bulmak için. Çünkü onlar da yoğun bakım işletiyorlar, giderleri var” sözü, Sarı’nın kurbanlığını kabul etmesi ve kendisinin da aynı zamanda işletilen çarkın bir dişlisi olduğunu gösteriyordu.
İlk kuralı “insan hayatı değerlidir” olan, “dil, din, mezhep, cinsiyet, renk, zengin-yoksul” ayrımı gözetmeyen bir anlayışla tedavi verilmesini öğütleyen Hipokrat Yemini’ni çiğneten nasıl bir mekanizmanın bulunduğuna dair soru yanıt arıyor şimdi. Bu soru da, bizim için Sağlıkta Dönüşüm Reformu’nu ele almayı zorunlu hale getiriyor.
100 yıllık bir bakanlık
Türkiye Cumhuriyeti’nin Sağlık Bakanlığı, 2 Mayıs 1920 tarihli kanun ile kuruldu; ilk Sağlık Bakanı Adnan Adıvar’dı. İkincisi ise 145 yıl boyunca kesintisiz görev yapan Dr. Refik Saydam idi. 1925 yılında hazırlanan ilk çalışma programında, amaç “sağlık örgütlerinin genişletilmesi, hekim, sağlık memuru ve ebe yetiştirilmesi, numune hastaneleri, doğum ve çocuk bakımevlerinin açılması, sıtma, verem, kuduz gibi bulaşıcı hastalıklarla mücadele, sağlıkla ilgili yasaların çıkarılması, sağlık hizmetlerinin köylere kadar ulaştırılması, Hıfzıssıhha Enstitüsü ve Hıfzıssıhha Okulu’nun kurulması” şeklinde sıralanıyordu.
Cumhuriyet’in ilk yıllarında koruyucu sağlık hizmetlerine önem verildi ve özellikle bulaşıcı hastalıkların kontrolünde büyük başarı elde edildi. Mevcut hekim sayısının arttırılmasına yönelik olarak yatılı tıp okulları, zorunlu hizmet gibi uygulamalara gidildi. 1946 yılında Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) kurulurken, aynı yıl hazırlanan ilk “10 Yıllık Sağlık Planı” gereğince Türkiye, yedi sağlık bölgesine ayrıldı; her 40 köy için 10 yatak kapasiteli bir “Sağlık Merkezi” bulunması ve bu merkezde iki doktor, bir ebe, bir sağlık memuru ve bir ziyaretçi hemşirenin görev alması benimsendi. Merkezler böylece hem koruyucu hem tedavi edici hizmetleri birlikte sunabilecekti. 1961 Anayasa’sında ise her birey için sağlığın bir hak olduğu ilkesi benimsendi ve sağlıklı yaşam devlet görevi kabul edildi.
Sağlık hizmetlerindeki bu kamucu anlayış, 1980 sonrasında yerini neoliberal politikalara terk etti. Bu çerçevede, sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanı ayrı olarak ele alınırken, kamu sektörünün alandaki hakimiyetinin şirketlere devredilmesi ve vergi tabanlı finansman anlayışının terk edilerek prim ve katkı paylı kaynak yaratma ilkesi kabul gördü.
Örneğin, Emekli Sandığı çalışanlarının prim yükümlülükleri, 1989’da önce yüzde 13’e, 1990’da ise yüzde 14’e yükseltilirken, devletin katkı payı yüzde 20’de sabit bırakıldı. 1980 öncesinde ödedikleri prim oranları 8-14 arasında değişen SSK’lıların durumunda da işçi aleyhine düzenleme yapıldı ve prim oranları 11-18 olarak belirlendi; ayrıca sağlığa ayrılan pay düştü. Örneğin sağlığa ayrılan pay 1980’de yüzde 4.2 iken 1983-1988 arasındaki dönemde yüzde 2-3 olarak gerçekleşti. 1987 yılında çıkarılan Sağlık Hizmetleri Temel Yasası’yla ise kamuda da sağlık hizmetlerinin ücretlendirilmesi anlayışı benimsendi.
Genel Sağlık Sigortası ve Aile Hekimliği
Sağlık hizmetlerinin piyasaya açılmasındaki köklü değişim ise 2000’li yıllarda gerçekleşti. 2002 yılında iktidara gelen Adalet ve Kalkınma Partisi’nin (AK Parti) hazırladığı Acil Eylem Planı’nda “Etkin ve kaliteli bir sağlık sistemi oluşturma, herkesin temel sağlık ihtiyacını özel sektörle işbirliği yaparak yerine getirme, sağlık hizmetlerinin yurt düzeyinde dağılımını dengeli hale getirme hedefleri”nden bahsediliyor ve “Devlet hastanesi, sigorta hastanesi, kurum hastanesi ayırımının kaldırılması, hastanelerin idari ve mali yönden özerkliğinin sağlanması çalışmalarına başlanacağı, Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Aile Hekimliği uygulamasına geçileceği, koruyucu hekimliğin yaygınlaştırılacağı ve özel sektörün sağlık alanındaki yatırımlarının teşvik edileceği” belirtiliyordu. AK Parti, 2003 yılı Haziran’ında ise Sağlıkta Dönüşüm Programı açıkladı. Programı çerçevesi şöyle ilan edilecekti:
1- Planlayıcı ve Denetleyici Bir Sağlık Bakanlığı
2- Herkesi Tek Çatı Altında Toplayan Genel Sağlık Sigortası
3- Yaygın, Erişimi Kolay ve Güler Yüzlü Sağlık Hizmet Sistemi (Güçlendirilmiş Temel Sağlık Hizmetleri ve Aile Hekimliği, Etkili, Kademeli Sevk Zinciri, İdari ve Mali Özerkliğe Sahip Sağlık İşletmeleri)
4- Bilgi ve Beceri ile Donanmış, Yüksek Motivasyonla Çalışan Sağlık İnsan Gücü
5- Sistemi Destekleyecek Eğitim ve Bilim Kurulları
6- Nitelikli ve Etkili Sağlık Hizmetleri İçin Kalite ve Akreditasyon
7- Akılcı İlaç ve Malzeme Yönetiminde Kurumsal Yapılanma (Ulusal İlaç Kurumu ve Tıbbi Cihaz Kurumu)
8- Karar Sürecinde Etkili Bilgiye Erişim
Sağlıkta reform kapsamında, SSK hastaneleri ve sağlık ocakları kapatılarak “Aile Hekimliği” modeline geçildi. SSK, Emekli Sandığı, Bağ-kur birleştirilerek prim esasına dayalı Genel Sağlık Sigortası (GSS) kuruldu. Devlet hastaneleri işletmelere dönüştürülürken devlet ve üniversite hastanelerinde “performansa dayalı döner sermaye ödemesi” adıyla uygulanan ve her tıbbi işlem için belirlenen katsayı dikkate alınarak hizmet başı ödemeye geçildi. Hasta garantili Kamu-Özel Ortaklığı Modeli ile erişimin kolay olmadığı devasa “Şehir Hastaneleri” yapıldı; sözleşmeli çalışma ve hizmet alımı yaygınlaştırıldı. GSS’nın dışında Tamamlayıcı veya Destekleyici Özel Sağlık Sigortası uygulaması başlatıldı.
Göstergeler ne anlatıyor?
Sağlık Bakanlığı istatistiklerine göre, 2002 yılında bir vatandaş, yılda 3.1 kez doktora giderken bu sayı 2019 yılında 9.8’e çıktı. Öyle ki, bu oran, 65 yaş nüfusu Türkiye’den çok yüksek olan Avrupa ülkelerine göre katbekat fazla. Yani, yaşlı nüfusu daha az olmasına rağmen doktora başvuru sayısı Türkiye’de yüksek oranlarda seyrediyor. Çünkü devlet hastanelerine randevu alabilmek imkânsız hale geldi ve bu durum acil servislerdeki yoğunluğu artırdı. Acil servislerin yükünü azaltmak için bu kez muayene süreleri kısaltıldı. 5 dakikaya kadar düşen muayenelerde nitelikli sağlık hizmeti alamayan hastaların tekrar tekrar başvuruları sistemi kilitledi. Nitekim 2002-2019 yılları arasında toplam müracaat sayısı yüzde 289, hastanelerde yatan hasta sayısı yüzde 150, ameliyat sayısı ise yüzde 226 artıyor. Oysa aynı zaman aralığında hekim sayısındaki artış yüzde 74.8, hemşire ve ebe sayısındaki artış ise yüzde 123.
Özel hastanelere sevk
Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın yürürlülük tarihinden önce kamu hastanelerinden özel hastanelere sevk sınırlıydı. Sevkler, kamu hastanelerinde yapılamayıp da özel hastanelerde mümkün olan tıbbi işlemler için gerçekleşebiliyordu.
2003 yılında çıkarılan “Teşhis ve Tedavi Amacıyla Özel Sağlık Kurum ve Kuruluşlarına Hasta Sevkine İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ” ile, devlet memurları ve bakmakla yükümlü oldukları yakınlarının, birinci basamak tanı ve tedavi için özel polikliniklere de başvurabilmesi, eğer tedavi yeterli olamamışsa ikinci basamak resmi veya özel sağlık kurumuna gidebilmesinin önü açıldı. Ancak özele sevklerin yine de bir sınırı vardı. Özel poliklinikler, Emekli Sandığı hastalarına sınırlı sayıda tetkik ve tahlili fatura edebilecek ve hastalardan ücret talep etmeyecekti. 2005 yılında ise SSK hastanelerinin kapatılıp Sağlık Bakanlığı’na devredilmesinden sonra yapılan düzenleme ile kamu ve özel hastaneleri “sağlık hizmeti sunucusu” olma özelliği itibariyle eşitlendi ve özel sektörden hizmet satın alma mümkün hale geldi. Bu arada tam gün uygulamasının başlatılması ve yapılan bir dizi değişiklik sonucunda küçük polikliniklerin kapanmasıyla, büyük sermaye sahiplerince kurulan zincir hastanelerin sayısı arttı.
Yeni katılım payları ve özel hastanelere ilave ücret
Reform kapsamında GSS da devreye sokulurken yeni katılım payları alınmaya başlandı. Daha önce kimi işlemler için ücret alınmazken, “muayene bedeli”, “reçete bedeli”, “eşdeğer ilaç farkı”, “lüks oda ücreti” gibi yeni ödemeler getirildi. Bu arada, özel hastanelerden alınacak sağlık hizmetleriyle ilgili olarak da ilave ücret alınmasına başlandı.
2006’da kabul edilen GSS ile ilgili düzenlemede, SGK ile sözleşme imzalayan sağlık kuruluşlarının “otelcilik hizmetleri ile öğretim üyesi tarafından sağlanan sağlık hizmetleri dışında herhangi bir fark ödemesi” alamayacağına dair hükmü vardı. Otelcilik hizmeti ve öğretim üyesinin sunduğu sağlık hizmetleri için fark ödenecekse bile bu, belirlenmiş rakamın iki katından fazla olamayacaktı. 2008 yılında yapılan değişiklikle özel hastanelere hem SGK’dan hem de hastalardan ücret alma imkânı verildi ve “ilave ücret” tavanı önce yüzde 30 olarak tespit edildi. 2009’dan sonra ise hastaneler beşli sınıflandırmaya tabi tutuldu. Fark ücreti, E sınıfı hastaneler için yüzde otuz, D sınıfı için yüzde kırk, C sınıfı için yüzde elli, B sınıfı için yüzde altmış ve A sınıfı için yüzde yetmiş olarak belirlendi.2013’te ise yüzde 200’e kadar çıkarıldı.
Bununla da yetinilmedi, fark ücreti alınmasında yaşanacak olası usulsüzlüklerle ilgili uygulanan ağır yaptırımlar hafifletildi ve sözleşme feshi yerine para cezası kesilmesi yoluna gidildi. Bu da caydırıcı olmayan para cezaları nedeniyle ilave ücretin tamamen piyasa kurallarına göre belirlenmesi demekti.
Özel hastane sayısında patlama
Sağlık reformu kapsamında atılan her bir adım, sağlık alanını bir sektöre dönüştürdü ve özel hastane sayısında patlama yaşandı; sokak aralarında apartmandan bozma binalarda sağlık hizmeti veren kuruluşlar ortaya çıktı. Devletin özel hastanelerden hizmet alımı yoluna gitmesi aynı zamanda hastalardan da ilave ücret tahsil etmesinin bir sonucu olarak devasa bir büyüme gerçekleşti.
Öyle ki, devlet ve üniversite hastaneleri ile özel sağlık kuruluşlarındaki artışta fark giderek açıldı. Örneğin, 2002-2019 yılları arasında Türkiye’de toplam hastane sayısı yüzde 33; sağlık Bakanlığı hastaneleri yüzde 15,6, üniversite hastaneleri yüzde 36 arttı. Oysa aynı dönemde özel hastanelerdeki artış yüzde 112 oldu. Özel hastaneler yatak sayısını da yüzde 313 oranında artırdı. Oysa devlet hastanelerindeki yatak sayısı artışı yüzde 33.
Ameliyat sayısı bakımından da rakamlar çarpıcı. Artış, Sağlık Bakanlığı hastanelerinde yüzde 160,8, üniversite hastanelerinde yüzde 208,9, özel hastanelerde ise yüzde 575,5. Yatan hasta sayısı artışı ise Sağlık Bakanlığı için yüzde 85,6, üniversite hastanelerinde yüzde 165,0, özel hastanelerde ise yüzde 617,1. Hastane müracaatları söz konusu olduğunda özel hastanelerdeki artış çok daha dikkat çekici. Sağlık Bakanlığı hastanelerine yapılan müracaatlar yüzde 253 artarken, üniversitelerde bu rakam yüzde 423,7, özel hastanelerde ise yüzde 1.176.
Performans sistemi ve güvencesiz çalışma
Sağlık hizmetlerindeki hizmet verimliliğini artıracağı düşüncesiyle devlete ait sağlık kuruluşlarında uygulanan performans sistemi, yapılan tıbbi işlem başına ek ücret alınmasını öngörüyor. Yani bir doktor, yaptığı ameliyat ve muayene ettiği hasta, istediği tahlil sayısına göre döner sermayeden ek ücret alıyor. “Ne kadar çok hasta, tetkik ve ameliyat; o kadar çok para” ilkesi geçerli olunca bu kez alınan sağlık hizmetlerinin niteliği tartışılır hale geliyor. Normalde 10 dakika gerçekte ise 5 dakikaya sığdırılmış her bir muayenenin hastayı memnun etmediği aşikâr. Bir-iki dakika içerisinde derdini dahi anlatamayan hasta, doktor doktor dolaşırken kendisinden istenen ve gerekliliği tartışmalı tetkik ve tahlillerle uğraşıyor.
Nitekim Türkiye’de devlet veya özel olsun hizmet alımı yoluyla yürüttüğü tıbbi görüntülemede dünya rekorları kırılıyor. Ekonomik Kalkınma ve İş Birliği Örgütü (Organisation for Economic Co-operation and Development -OECD) verilerine göre, bin kişiye düşen MR sıklığında Türkiye birinci. Sağlık Bakanlığı’nın 2021 yılı rakamlarına göre yılda 16 milyon 195 bin 684 MR, 19 milyon 400 bin 287 BT çekiliyor.
Performans sisteminin branş seçimlerine etkisi
Türk Radyoloji Derneği Başkanı Prof. Dr. Can Çevikol, randevu sürelerini kısaltmak, hastane yöneticilerinin baskısı ya da kâr odaklı yaklaşımlar nedeniyle çok sayıda çekim yapıldığını bu çekimlerin çoğunun düşük kaliteli olduğunu, bunun da yanlış sonuçlar elde edilmesine yol açtığını belirtiyor. Çevikol, “Yetersiz çekimler hem ihtiyaç duyan hastaların görüntülemeye erişim süresini uzatarak randevuları kilitliyor hem de hastanın kanser riskini artırıyor. Uygun gerekçelendirme yapılmadan çekilen iyonizan radyasyon içeren görüntülemeler halk sağlığını tehdit ediyor. Artan tetkik sayılarının arkasında yatan en önemli sebep hekimlerin hastalarına yeterli zamanı ayıramamaları. Bu yüzden birçok durumda radyolojik incelemeler, muayene yöntemi olarak kullanılıyor” açıklaması yapıyor.
Performans sisteminin olumsuz bir başka etkisi, branş seçimlerinde gözlemleniyor. Ek ücretlendirmede uygulanan tıbbi işlemlerle ilgili katsayı dengesizlikleri, doktorları da kolay olanı seçmeye yöneltiyor. Bu yıl yapılan branş seçimleri, bize belki yakın zamanda beyin ameliyatı yapacak doktor ihtiyacının toplum sağlığını tehlikeye düşürecek düzeyde artacağını gösteriyor.
TUS’TA EN AZ TERCİH EDİLEN BRANŞLAR TUS’TA EN ÇOK TERCİH EDİLEN BRANŞLAR
Bölüm Yerleşme yüzdesi Bölüm Yerleşme yüzdesi
Çocuk cerrahisi %43,0 Dermatoloji %100
Pediatri %49,1 Plastik ve Estetik Cer. %100
Genel cerrahi %61,1 Çocuk psikiyatrisi %100
Göğüs cerrahisi %61.9 Nükleer tıp %100
Kalp ve damar Cer. %73,8 Sualtı hekimliği %100
Beyin ve Sinir Cer. %75,1 Fizyoloji %100
Kadın Hast. ve Doğum %75,3 Radyoloji %99,3
Acil Tıp %77,5 Göz Hastalıkları %99,3
İç Hastalıkları %81,8 Kulak Burun Boğaz %99.3
Ankara Tabip Odası, branş seçimleriyle ilgili yaptığı açıklamada, bu verileri değerlendirirken, “toplum sağlığı açısından çok yıkıcı” ifadesini kullanıyor. Yaşamsal klinik branşlar ve cerrahi dalların giderek daha az tercih edilmesini sağlık açısından büyük bir risk ve tehlike olarak değerlendiren ATO, şu uyarıda bulunuyor:
“Pediatriyle birlikte çocuk cerrahisi, genel cerrahi, göğüs cerrahisi, kalp ve damar cerrahisi, beyin ve sinir cerrahisi, kadın hastalıkları ve doğum gibi önemli cerrahi branşlar ve iç hastalıkları da giderek daha az tercih edilmektedir. Bunların yerine ‘daha az riskli’ görülen cerrahi branşlar ve klinik tıp alanlarında yığılmalar görülmektedir. Bu bölümler de değerlidir ancak kanser hastalarından uzun ve zorlu ameliyatlarla kitle çıkaran, beyin kanamasına acil girişim yapan, kalp damarları tıkanan ve kalp krizi geçiren hastalara by-pass yapan, riskli gebe izlemi yapan, acil doğum yaptırarak bir çocuğun yaşamı boyunca engelli kalmasını önleyen cerrahlar ile diyabet, hipertansiyon, hormonal hastalıklar, kanser gibi çok sık görülen ve sonuçları yıkıcı olabilen hastalıkların tanı ve tedavisini yapan klinisyenler halk sağlığı için olmazsa olmazdır.”
Ölümcül rekabet
Sağlık Bakanlığı verilerine göre, 2002 yılında toplam 1156 hastane vardı ve bunun 271’i özel statüsündeydi; genel toplam içinde de yüzde 23’lük bir paya sahipti. 2022’ye gelindiğinde, Türkiye’de Sağlık Bakanlığı’nın hastane sayısı 915 olurken, tıp fakülteleri hastanesi 50’den 68’e çıktı. Özel hastanelerin sayısı ise 572 oldu; toplam içindeki payı da yüzde 37’ye yükseldi. Özel hastanelerdeki artış yüzde 111,7. Yatak sayısındaki artış bakımından da özel hastaneler kamuya açık fark atmış durumda.
2002 yılında Türkiye’de toplamda 164 bin 471 hastane yatağı bulunurken, bunların yüzde 65’i Sağlık Bakanlığı, yüzde 16’sı üniversite hastanelerine, yüzde 19’u özel hastanelere aitti. 2022’de ise artış Sağlık Bakanlığı hastanelerinde yüzde 52, üniversite hastanelerinde yüzde 67, özel hastanelerde ise yüzde 79 olarak gerçekleşti. Özel hastanelerin yatak oranı yüzde 21’e çıktı. Yenidoğan yoğun bakım yatağı sayısını gösteren istatistikler çok daha dikkat çekici. Sağlık Bakanlığı hastanelerindeki yenidoğan yoğun bakım yatak sayısı 2012 yılında 3114 iken 2022 yılında 4738’e çıkıyor, Üniversite hastanelerinde 944’ten 1617’e yükselirken, özel hastanelerde ise 3434 olan yatak sayısı 7330’a fırlıyor ve toplam içindeki oranı yüzde 54 olarak gerçekleşiyor.
Özel hastanelerin hem sayı hem de yatak sayısı itibariyle gerçekleştirdiği büyüme, kendi dinamiklerinden ziyade hizmet kalitesi düşen kamu hastanelerinin, özel hastanelerden hizmet satın alması yoluyla gerçekleşti. Devlet ve üniversite hastanelerindeki sorunlar arttıkça özel sektör büyüdükçe büyüdü ve yüksek kârlar elde edilmeye başlandı. Bu, sermaye çevrelerinin sağlık alanına yönelmesi açısından hayli cazip bir ortam demekti. Ama bu kendi içinde bir rekabeti de getirecekti. Çünkü kamu hastanelerinden hangisi ne kadar çok hasta çekebilirse kârlılığı da o derece artacaktı. İşte böyle bir ortamda doktorlar şirket kurup aslında çalışan konumunda oldukları hastanelere fatura kesmeye başladılar.
Devlete ait sağlık kuruluşlarında da özel hastanelerde de “Ne kadar çok hasta, ne kadar çok tetkik, tahlil; o kadar çok para” ilkesi geçerli olunca 112 Acil Servisi elemanlarından başlayıp özel hastanelerdeki doktorlara hemşirelere uzanan tıp etiğine aykırı çeteleşmeler ortaya çıktı. Çünkü artık, bozulan hasta-hekim ilişkisinde, iyileştirilmesi gereken hasta yok, canı pazara çıkarılmış müşteri var.
